Autor: Fátima Carneiro

CURSO EM APOIO MATRICIAL NA APS – COM ÊNFASE NO NASF

UNIDADES DE APRENDIZAGEM DO CURSO

Unidade 1–  Território e Apoio Matricial na APS

• Desencadear reflexões sobre formas de organizar o trabalho colaborativo com base na noção de apoio matricial;
• Suscitar a reflexão sobre realidades, com a intenção de apoiar o educando na análise a respeito dos territórios, bem como em relação às demandas e necessidades de saúde individuais e coletivas a serem consideradas e atendidas na organização do trabalho colaborativo entre equipes de atenção básica/saúde da família e o NASF.

Unidade 2 – Ferramentas, práticas e intervenções compartilhadas: consulta compartilhada, projeto terapêutico singular, trabalho com grupos

• Disparar reflexões a respeito do trabalho compartilhado do NASF na APS;
• Exercitar ferramentas e tecnologias do cuidado compartilhado importantes na prática do trabalho colaborativo entre NASF e equipes de referência;
• Dar continuidade e suporte à reflexão e discussão sobre parâmetros para monitoramento e avaliação do trabalho do NASF.

Unidade 3 – Gestão do Cuidado em redes de atenção à saúde

• Analisar o funcionamento da rede locoregional (gestão do cuidado em rede, fluxos e protocolos assistenciais, filas/tempos de espera);
• Conhecer experiências de gestão do cuidado em rede e estratégias de integração/articulação de diferentes serviços;
• Construir e exercitar estratégias de articulação, com foco na gestão do cuidado em rede;
• Entrar em contato com ferramentas para articular o cuidado entre equipes de diferentes serviços de saúde

Unidade Transversal – Monitoramento e Avaliação

• Contribuir para a agregação de práticas de monitoramento e avaliação no trabalho cotidiano das equipes do NASF, como processo reflexivo e formativo.

*Este Curso é uma versão adaptada do Curso ofertado pela Fiocruz/MS, nos anos de 2014, 2016 e 2019.

Caderno do Curso Apoio Matricial na Atenção Básica com Ênfase nos Nasf-AB / organizado por Eliane Chaves Vianna, et al. – 3ª ed. rev. atual. – Rio de Janeiro, RJ: Fiocruz, Coordenação de Desenvolvimento Educacional e Educação a Distância da Escola Nacional de Saúde Pública Sergio Arouca, 2019. 192 p. ; il.

METODOLOGIA DO CURSO

Concepção e estratégia pedagógica

Este curso fundamenta-se na ideia e na perspectiva de que o sujeito é e pode ser agente ativo do seu próprio conhecimento, da sua própria constituição, valendo-se de sua interação com o outro. Isto é, ele constrói significados e define sentidos de acordo com suas crenças, valores, subjetividade com base em experiências e vivências significativas em diferentes contextos. Além disso, ao lidar com problemas da vida cotidiana, em diversas instâncias (técnica, interpessoal, política, afetiva, entre outras…), o sujeito lança mão de uma enorme gama de conhecimentos, habilidades e atitudes, que articula, mobiliza, desenvolve e faz uso quando se depara com um problema que precisa ser resolvido no exercício de sua atividade.

Ao tomar elementos relacionados ao processo de trabalho dos educandos como objeto de aprendizagem, vislumbra-se também a conexão entre aprender e intervir, aprender intervindo, intervir aprendendo, problematizando e reinventando constantemente as próprias práticas.

Busca-se, dentro desse contexto, a aproximação da educação permanente em saúde como processo que ocorre em conexão intensa com o trabalho.

Desenvolveu-se a proposta curricular com base no que denominamos Tríade Pedagógica

Cada Tríade Pedagógica é composta de pelo menos:

1. a) um “dispositivo disparador”;
2. b) uma “proposta de microintervenção contextualizada”;
3. c) uma “oferta de ferramentas para a ação”.

As tríades pedagógicas constituem o núcleo organizador do curso.

Por dispositivo disparador, entendemos aquilo que dispara um processo de mobilização afetivo-subjetiva, de problematização e reflexão entre os educandos. Um dispositivo disparador pode ser operado, por exemplo, tomando-se por base um caso, uma situação-problema, um vídeo, relato de prática, dramatização, imagem, dentre outros.

Já uma proposta de microintervenção contextualizada, no âmbito deste curso, refere-se a ações na realidade de trabalho, desencadeadas ou reforçadas com base no processamento de um dispositivo disparador e de suas repercussões, com vistas a gerar desdobramentos no cotidiano do educando-trabalhador, ativar outros atores, compartilhar a construção das microintervenções com outros. As propostas de microintervenções foram pensadas considerando aquilo que pode funcionar (em termos metodológicos) e ser adequado (em termos de fazer sentido) para o trabalho do educando, ou seja, para o próprio educando e para outros atores com os quais ele se relaciona em seu cotidiano profissional. Em geral, quanto mais uma microintervenção for acompanhada de conversa, negociação, pactuação, construção e intervenção conjunta com outros atores que fazem parte da realidade do educando, tanto mais ela poderá ser efetiva. A rigor, sabemos que é possível uma microintervenção também vir a funcionar – é verdade – como um dispositivo disparador de processos na realidade do educando e vice- -versa. Feita essa ressalva, utilizaremos aqui os termos dispositivo disparador e microintervenção contextualizada de modos relativamente diferentes, por razões didáticas

Por fim, a oferta de ferramentas para a ação está relacionada a um repertório de ferramentas e materiais, disponibilizado pelo curso ou grupos de educandos que os trazem em suas bagagens e experiências. Ela apresenta a possibilidade de auxiliar tanto na reflexão sobre questões suscitadas pelo dispositivo disparador como, e principalmente, na realização das propostas de microintervenção contextualizada. Textos, roteiros, relatos de experiência, artigos publicados são exemplos de ferramenta, entre outros.

PROGRAMA DO CURSO

• UNIDADE DE APRENDIZAGEM 1:

 TERRITÓRIO E APOIO MATRICIAL NA APS

 Uma proposta transformadora de saberes e práticas locais concebe a territorialização de forma ampla – um processo de habitar e vivenciar um território; uma técnica e um método de obtenção e análise de informações sobre as condições de vida e saúde de populações; um instrumento para se entender os contextos de uso do território em todos os níveis das atividades humanas (econômicos, sociais, culturais, políticos etc.); um caminho metodológico de aproximação e análise sucessivas da realidade para a produção social da saúde. Nessa perspectiva, a territorialização se articula fortemente com o planejamento estratégico situacional (PES), e juntos, se constituem como suporte teórico e prático da Vigilância em Saúde (Gondim, G. e Monken, M., 2009).

De acordo com a Política Nacional da Atenção Básica, Portaria n. 2.436, de 21 de setembro de 2017 (BRASIL, 2017), os Núcleos Ampliados de Saúde da Família e Atenção Básica (Nasf-AB) foram criados com o objetivo de ampliar o escopo e a abrangência da atenção básica e sua resolubilidade. Ao considerarmos a lógica de atuação do Nasf-AB, pautada no apoio matricial, a ampliação do escopo e da abrangência da atenção básica será promovida com base no diálogo dos saberes, dentro de uma perspectiva interdisciplinar, com práticas conjuntas em ações clínicas e coletivas, em que o núcleo de saber de um profissional enriquecerá o dos demais da equipe, propiciando mudanças para o campo de saberes e práticas no âmbito da atenção básica.

O campo é um espaço de comunicação entre saberes e núcleos profissionais, não se constituindo na forma de um território específico de um profissional ou disciplina, mas no território amplo das práticas dos profissionais que atuam no campo da saúde coletiva.

O núcleo identifica a área de saber e prática profissional. Nele, há uma concentração de saberes e práticas que compõe um gênero profissional ou disciplinar. Portanto, o campo de saber é entendido como o território formado por vários núcleos, que se influenciam de forma dinâmica. A relação entre campo e núcleo é ativa, de influência mútua e sujeita a mudanças.

O apoio matricial é uma forma de trabalho colaborativo com pelo menos duas dimensões: uma técnico-pedagógica e outra clínico-assistencial. Por meio do matriciamento, são construídos arranjos de processos de trabalho em que o profissional, ou a equipe que matricia, ajuda a ampliar a capacidade de cuidado das equipes de referência (CAMPOS; DOMITTI, 2007). Vale lembrar que quem matricia também é matriciado, também tem coisas a aprender. O apoio matricial possibilita o trabalho conjunto, que se diferencia de formas tradicionais de organização da atenção à saúde e da assistência. Consiste em uma composiçãoem que diversas ferramentas são agregadas (sob certas formas) a favor de uma clínica ampliada e compartilhada.

Clínica ampliada é uma proposta de construção da clínica pautada na visão do sujeito sobre seus aspectos biológicos, psíquicos e sociais. Objetiva compreendê-lo em sua singularidade e contexto. Opõe-se à prática da clínica focada na queixa/conduta ou clínica degradada (CAMPOS, 1996-1997)

A dificuldade em traduzir a função de apoio matricial, por meio de métodos fechados, é observada principalmente porque ele pode se desenvolver, ser composto e recomposto de diferentes formas, de acordo com a necessidade da equipe de referência, o cardápio de oferta das equipes da atenção básica, o núcleo de saberes dos profissionais que matriciam, as características do território e da rede assistencial disponível para retaguarda. Isso não significa que o apoio matricial deva ser realizado de qualquer forma.

Por outro lado, é possível afirmar que o apoio matricial não ocorre de forma isolada a partir de uma ação exclusivamente pautada na promoção à saúde ou unicamente na assistência individualizada, ou apenas em discussões de caso, nem somente em ações pedagógicas. O apoio matricial implica produzir arranjos que articulam todas essas tecnologias (ou todas necessárias em situações concretas), com vistas a ampliar a capacidade de cuidado de uma equipe de referência, neste caso, a equipe de saúde da família ou da atenção básica.

Na prática do trabalho em saúde, operamos com o trabalho vivo em ato (MERHY, 2002), em que existem relações de afetos, produção de vínculos e troca entre os sujeitos. E também com o trabalho morto. O trabalho morto materializa-se nos equipamentos, instrumentos e insumos que utilizamos na prática cotidiana. Caracteriza-se por ser dirigido por normas e saberes, semiestruturados ou estruturados. Quando o trabalho morto preside o trabalho em saúde, as práticas de saúde tendem a ficar rígidas, fechadas, e não existir abertura para que sejam trabalhadas as diversas necessidades dos sujeitos.

Utilizamos, para operar no campo da saúde, tecnologias leves, leve- -duras e tecnologias duras. São exemplos de tecnologias duras um aparelho de ultrassonografia ou um medicamento. As tecnologias leve- -duras estão sistematizadas sob a forma de saberes, normas, protocolos, fluxos. Trata-se de tecnologias nas quais reside mais o trabalho morto, porém são flexíveis e irão depender da forma como serão operadas quando colocadas em prática. Por fim, as tecnologias leves são as utilizadas no campo relacional, como ocorre nos momentos de acolhimento, de produção de vínculo e responsabilização, dando-se apenas em ato, durante os encontros (MERHY, 2002).

O apoio matricial passa pelo domínio de ferramentas a serem utilizadas, por normas e saberes estruturados e semiestruturados, assim como por uma dimensão do trabalho vivo que implica abertura, trocas constantes entre profissionais do Nasf-AB e as equipe de referência, e também entre esses profissionais e os usuários. A relação entre trabalho vivo em ato e trabalho morto e a forma como é possível combinar as tecnologias duras, leves e leve-duras no trabalho em saúde ajudam a refletir o desafio posto para o matriciamento.

Sistematizar, normatizar, estruturar e formatar não excluem a possibilidade de inventar, flexibilizar, relativizar, contextualizar. Em outras palavras, abertura e organização podem coexistir e, além disso, se tornarem fundamentais para não nos enrijecermos nem perdermos a possibilidade de dar materialidade às nossas ideias e às necessidades de outros atores (equipes de referência e usuários, por exemplo). Com base nisso, consideraremos, na tríade deste momento, a agenda dos profissionais como um ponto, a partir do qual é possível pensar a organização do processo de trabalho do Nasf-AB com as equipes de referência.

 Após a Aula Inaugural:

 MICROINTERVENÇÃO 1 – UA 1: Diagnóstico Situacional do Território

 Metodologia: Após a aula inaugural sobre Territorialização, o educando deverá realizar a microintervenção 1, conforme descrito abaixo.

Orientação para a atividade: o educando deverá entrar em contato com a gerência da CF para agendar a apresentação do Diagnóstico Situacional do Território das equipes da CF (as equipes ESF junto a Gerencia da CF irão apresentar o diagnóstico situacional para as equipes NASF). O educando deverá realizar um registro para ser apresentado no 1° Encontro Presencial do Curso, com os seguintes pontos:

• Principais aspectos sócio demográficos do Território
• Principais Indicadores do Território
• Quais as ações em saúde que a equipe NASF deverá realizar para o alcance das metas da APS.

1° ENCONTRO  PRESENCIAL

• Momento 1: Apresentação da Microintervenção 1 – UA1 – Refletir sobre o Território e a APS

Metodologia: O facilitador deverá dividir a turma em 02 subgrupos. Os educandos deverão realizar discussão do texto sobre Território. Após esta discussão, cada educando irá apresentar seu relato da microintervenção 1 no subgrupo. Após discussão, o subgrupo irá escolher 01 microintervenção para apresentar ao grupo e apresentar os pontos relevantes da discussão do texto sobre Território.

• Momento 2: Refletir sobre a função Apoio Matricial

Metodologia: O facilitador deverá dividir a turma em 02 subgrupos. Cada subgrupo deverá realizar a discussão, com base nos textos lidos anteriormente, e discutir sobre as perguntas abaixo:

• Por que o Apoio Matricial e não Ambulatorial?
• Como você e toda sua equipe NASF compreende a lógica do apoio matricial? Seu gestor? E suas equipes de referência?
• Como contribuir para esta compreensão? Quais as estratégias?
• Você realiza o apoio matricial na sua área? Como está organizado o processo de trabalho?
• Quais aspectos dificultam o desenvolvimento da função de apoio matricial com as equipes de referência em sua realidade?
• O que sua equipe já fez para melhorar esta dificuldade?
• Cite três aspectos que representam (ou indicam) a ampliação da capacidade de cuidado das equipes de referência a partir da atuação conjunta com o NASF. Considerando aspectos como: determinantes sociais, resolutividade, demanda e necessidades de saúde, relate como a atuação das equipes NASF podem ampliar a capacidade do cuidado em saúde?
• Discussão geral da turma.
• Momento 3: Refletir sobre o núcleo e campo do saberes

Metodologia: O facilitador deverá dividir a turma em 04 subgrupos. Cada subgrupo deverá realizar a discussão do núcleo e campo de saberes, com base nos textos lidos anteriormente e apresentar ao grupo.

• Momento 4: Construção da agenda de trabalho do NASF

A composição da agenda do Nasf-AB combina ações de articulação de campos e núcleos de saberes, de modo a conformar o apoio matricial às equipes de referência.

Metodologia: O facilitador deverá dividir a turma em 04 grupos. Cada grupo deverá realizar a discussão a respeito de suas agendas de trabalho da semana anterior (ou sobre a agenda de trabalho das equipes NASF-AB que integram) fundamentadas nas seguintes questões:

• Quem tem a gestão da agenda?
• Como foram construídas as agendas de vocês? Quem participou da construção da agenda?
• As agendas foram organizadas com base em quais critérios e parâmetros e necessidades?
• Como ocorre, na prática, a execução das agendas? As atividades são realizadas com regularidade? Como se lida com demandas imediatas e imprevistos?
• Outras questões que o subgrupo quiser considerar.

Depois desta conversa inicial, o subgrupo escolherá a agenda de um dos seus membros (ou do NASF que ele se integra) para ser sistematizada e apresentada à turma em seguida. Esta escolha é atribuição do subgrupo.

• Momento 5: Pactuação das atividades do curso (dias, horários e local) entre o facilitador e alunos e processo de avaliação

Metodologia: O facilitador irá pactuar com os alunos os dias e horários para as reuniões presenciais (de acordo com os dias e horários dos espaços disponibilizados nas CAP e formar grupo de whatsapp com a turma para facilitar a comunicação) e explicar sobre o portifólio.

• Momento 6: Leitura coletiva do texto sobre Portifólio

Metodologia: O facilitador deverá organizar a turma para uma leitura coletiva do texto sobre Portifólio, esclarecer as dúvidas e pactuar o acompanhamento da realização do Portifólio, que ocorrerá durante todo o processo do curso.

• Momento 7: Discussão sobre a microintervenção 2- UA1

Metodologia: O facilitador deverá explicar sobre a microintervenção 2 – UA1 no território e esclarecer as dúvidas.

MICROINTERVENÇÃO 2 – UA1: (Re)pensando a agenda e o apoio matricial com os colegas de trabalho

Orientação para a atividade: No momento a distância, sugerimos que você converse com seus colegas do NASF-AB e/ou equipe de referência (se possível durante uma reunião com eles) e gerência da Unidade a fim de saber como eles interpretam suas agendas (se acham que estão bem dimensionadas, adequadas, se mudariam algo e por quê). Depois, sugerimos que você registre e apresente a síntese no Encontro Presencial (EP).

• Avaliação do dia

 UNIDADE DE APRENDIZAGEM 2:

FERRAMENTAS, PRÁTICAS E INTERVENÇÕES COMPARTILHADAS: CONSULTA COMPARTILHADA, PROJETO TERAPÊUTICO SINGULAR, TRABALHO COM GRUPOS

 O principal objetivo ao implantar o Nasf-AB nos municípios do Brasil foi aumentar a efetividade, a resolubilidade e a qualidade da atenção básica, gerando desdobramentos sobre a produção de compartilhamento de práticas e saberes em saúde com as equipes de referência apoiadas (BRASIL, 2010). Assim, a direção proposta aqui é a de apoiar os profissionais do Nasf-AB no manejo de algumas tecnologias que os ajudem (e ajudem os profissionais das equipes de referência) a lidar com problemas clínicos e sanitários. Para tanto, organizamos didaticamente a Unidade de Aprendizagem II em três momentos:

• Consulta compartilhada.
• Projeto terapêutico singular.
• Trabalho com grupos.

Por compreendermos que a equipe do Nasf-AB enfrenta uma demanda frequente no lidar com os limites de suas atribuições e seus papéis, propomos abordar, no primeiro momento, a consulta compartilhada como exercício fundamental no matriciamento e como uma das estratégias organizadoras de fluxos com as equipes de referência e a gestão local. Em linhas gerais, pretendemos, ao abordar esse tema, acionar, em termos práticos e operacionais, a problematização sobre como fazemos apoio matricial. Dessa forma, é nosso intuito atualizar tanto o sentido do planejamento conjunto com as equipes apoiadas como a ação do Nasf-AB em certos momentos do ciclo de vida das pessoas, tendo em vista, ao mesmo tempo, contribuir para ampliar a capacidade de cuidado das equipes de referência e da atenção básica.

Já o tema projeto terapêutico singular parte do pressuposto de que algumas situações exigem, em razão de sua complexidade e caráter desafiador, a construção de verdadeiros planos de cuidado singularizados que possam fazer sentido para os usuários e famílias. Com as equipes de referência apoiadas (saúde da família, atenção básica, para populações específicas – consultórios na rua, equipes ribeirinhas e fluviais), esse tema propõe a construção de práticas que caminhem para uma atenção integral à saúde.

Portanto, trabalhar pedagogicamente a temática possibilita o lidar do educando com estratégias de compartilhamento de problemas, de troca de saberes e práticas entre os diversos profissionais, considerando não apenas uma articulação pactuada de intervenções, mas também responsabilizações específicas tanto das equipes de referência e dos diferentes profissionais do Nasf-AB como dos usuários. O terceiro momento da Unidade de Aprendizagem II, denominado trabalho com grupos, intenciona promover o encontro do educando com ações que envolvam coletivos de usuários ou coletivos da própria equipe. Seja com base nos riscos e vulnerabilidades populacionais, seja por meio do trabalho coletivo de uma equipe, pretendemos possibilitar o acionamento do trabalho compartilhado e colaborativo em torno de abordagens grupais.